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中国过敏性疾病患者正在爆发式增长,但过敏原检测仍是难题,有患

发表于 2019-9-12 08:23
[摘要] 通过上网查询和学习,对于“知识付费”的定义有了详细的了解。与此同时,知识付费还拥有较为广义的定义,即在知识的流通过程中,能够以任意形式的资本直接注入。不过我认为,知识付费是一个伪命题。目前市场上的各种

本文发表在2019年第10期《三联生活周刊》上,原标题为“为什么过敏诊断和治疗如此困难”。严禁未经许可转载,侵权行为必须受到调查。

随着我国生活水平的提高,由食物、花粉等引起的过敏性疾病的患病率也随之提高。正在增长(视觉中国地图)

我对过敏的深刻印象来自社交网络上的故事。在这些故事中,通常有一个英雄缺乏普通的医学知识,强迫别人吃普通的食物,如桃子、花生和鱼,杀死人。早在2007年,世界卫生组织就确认过敏已经成为发达国家儿童中的第一种环境流行病。随着中国人民生活水平的提高,中国不同的医疗机构在调查后也声称,中国过敏性疾病的患病率已经增加或正在以爆炸性的方式增加。

北京协和医院是中国为数不多的能够对过敏性疾病进行专门诊断和治疗的医院之一。它的部门都被称为“过敏(过敏症)部门”。早年,这个部门接待了一些奇怪的病人,例如那些想做变性手术的人和那些想看心理疾病的人。这些年来,这种不相关的病人越来越少,但是病人对过敏的概念仍然有很大的误解。例如,许多人声称对酒精过敏,喝酒后脸红,但事实上这只是一种化学刺激。有些人经常提到冷空气过敏、咳嗽和打喷嚏,但这是物理刺激。另一些人声称他们对羊肉过敏,吃了之后长粉刺,但事实上只有高脂肪含量和高热量的羊肉刺激皮脂腺分泌增加。

其他人试图通过提高免疫力来控制过敏症状,但情况完全相反。事实上,过敏是一种特殊的病理性免疫反应,表现为通过吸入、摄入、注射或接触等各种方式被过敏原刺激后,组织或器官甚至全身的强烈反应,导致各种功能障碍和/或组织损伤。一般来说,过敏意味着身体的免疫系统反应过度,错误地攻击无害的过敏原,导致疾病。

然而,什么样的病人应该去过敏科仍然令人困惑。王梁璐是协和医院过敏科的执行副主任。他告诉我:“医院的临床科室通常根据人体解剖学划分,如消化科、呼吸科和心脏科。在我们医院,只有肿瘤科、感染科和过敏科按发病机理划分。”事实上,在大多数医院,患者只能去耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科或儿科,但过敏性疾病的症状往往是立体的和系统性的。

北京协和医院过敏科护士长张伟正在给病人做针刺试验。这是确定患者食物过敏原的重要方法之一(

以最常见的尘螨过敏为例。在儿童中,它可以表现为特应性皮炎、过敏性鼻炎,甚至哮喘。这些症状仅通过对症治疗,而患者不采取过敏原隔离或脱敏治疗,其外部症状只会复发甚至逐渐恶化。一些严重的过敏反应也可能有类似的情况。国外报道了一例黄蜂螫伤过敏。病人反复休克,但抢救效果不好。最后,医生发现黄蜂的刺仍然在病人的头皮上,导致病人反复过敏。除去刺痛后,病人的症状很快就减轻了。

因此,对患者来说,判断过敏反应的症状和准确就医是一个重要的步骤。王良禄的大部分患者因鼻炎、哮喘、皮炎、荨麻疹等症状被其他医院或科室推荐或转诊。在接待过程中,他发现许多病人到达时已经戴上了“过敏”帽子。有些是病人自己穿的。例如,一些人声称他们对某些海鲜过敏,但是经过仔细询问,病人会说他们可以吃三四个,而不是半个盘子,新鲜的或冷冻的。然而,真正的海鲜过敏患者通常不能吃一口,甚至与海鲜同时烹饪的配菜也不能碰。其他的由其他部门的医生诊断。例如,个别耳鼻喉科医生将诊断患有苍白鼻粘膜或水肿和充血的患者为过敏。然而,鼻粘膜问题也可能是由空气污染或其他原因引起的,这与过敏性发病机制完全不同。王良禄认为,出现这些问题的原因是患者往往无法正确理解过敏的概念,绝大多数临床医生没有在本科阶段学习过过敏课程。

对于过敏性疾病的诊断,王良禄将其比作“破案”。只有当过敏原被发现时,“病例”才能结束,患者才能被诊断为“过敏”。解决此案的第一步是查明事实,即详细了解病史。因此,王良禄会反复询问患者何时、何地、在什么环境、何时发病、何时症状消失,然后根据病史发布相应的过敏原检测项目。过敏性疾病的特点是接触过敏原后发病迅速,消除病因后症状迅速消失,反复接触后反复发作,没有接触就没有发作王良禄说。

有时做出明确的诊断更容易。王梁璐举了一个有趣的例子:“南方有句谚语说,服丧后,有人的整个脸都肿了。迷信认为这是鬼撞。事实上,这是因为棺材是新漆的。接触性皮炎是在有人接触后立即引起的。事实上,这是对土漆非常明显的过敏。”

但是更经常地做出明确的诊断并不容易。2019年2月20日,我在王良禄的诊所遇到了来自江苏无锡的中年妇女崔秀英。她从2018年下半年的一天开始,突然全身出现红点。抓伤后,红点蔓延到了她的全身。如果不进行治疗,红斑可能会自行消失,间歇性发作会达到四五次。2019年春节前一天,崔秀英半夜从瘙痒中醒来,伴有气短、心动过速和握手等症状。亲戚把他介绍给王良禄治病。

北京协和医院过敏科执行副主任王良禄告诉本报,目前缺乏真正了解过敏的医生(俞楚忠

在王良禄看来,崔女士是典型的严重过敏反应。然而,崔璨女士没有想到任何可能引起过敏的东西。当时,她最后一次攻击和最后一次攻击之间的时间间隔太短,无法立即进行测试。因此,王良禄只能告诉她在最后一次发作后4-6周检测过敏原,看看是否可以确诊。此外,对于当时没有任何症状的崔秀英来说,他没有开药,而是反复敦促她随身携带急救药物(自动注射肾上腺素笔)。一旦疾病爆发,她应该尽快去医院,否则她的生命可能有危险。

崔女士对这次访问的结果非常困惑。她从千里之外的无锡来到北京,等了一个星期才挂上协和飞机的特殊门诊号码。她急于得到明确的答案和治疗计划。然而,对王良禄来说,虽然她的症状被高度怀疑为过敏性疾病,但就医时机不合适,过敏原检测无法进行,因此病因和诊断无法确定。

北京的陶女士也是王良禄的病人。她从5年前就过敏了。一天可以和一天一样精确,也就是说,大约每年的3月10日。去年,那是两天前,因为她的丈夫在3月8日妇女节送了她一束花。起初,过敏是由眼睛发痒引起的。我总是想摩擦,看不清楚。一位眼科医生告诉她,杨旭可能过敏。他给她开了一些眼药水,治疗后症状缓解了。第二年,杨旭又漂走了,症状又出现了。她又开了眼药水,但不起作用。她加入抗过敏药物,度过了一个春天。第三年,除了眼睛发痒和肿胀,陶女士开始流鼻涕,像水一样从鼻孔流出,晚上不停下来。她去协和医院检查,发现最严重的过敏是圆柏花粉。

陶女士当时特别惊讶,因为她家住的社区到处都是柏树。她也喜欢户外运动。她一有空就去颐和园和植物园。到处都是柏树。她从来不知道柏树还在开花。事实上,王良禄告诉我,北京春季的主要致敏花粉是乔木花粉,如圆柏、悬铃木和白蜡树。这些乔木的花期集中在3月中旬至5月底,这也是北京第一轮过敏性鼻炎的高发时期。像陶女士一样,绝大多数患者甚至不知道圆柏会开花。只有少数细心的病人告诉王良禄,当圆柏开花时,它会一个接一个地冒出“黄烟”,应该避免。

有人认为杨柳柳絮会引起过敏,但杨柳是雌雄异株的植物,杨柳柳絮是由雌性植物传播的,真正引起过敏的是雄性植物开花时漂浮的花粉。北京的另一个花粉季节是从七月底到八月底到九月底和十月初。过敏原主要是本土植物蒿、葎草(拉拉苗)和外来入侵植物豚草的花粉。

然而,在不同的地区,由于不同的生态环境,主要致敏花粉也不同。例如,南京、上海、武汉等城市春季的主要植物致敏花粉来自法国梧桐。在云南,昆明医科大学第一附属医院耳鼻喉科过敏(过敏)科主任俞咏梅告诉我,油菜和樱花是花粉过敏的主要原因。然而,许多观赏花,如玫瑰和百合,不容易引起过敏,因为这些花大多是昆虫介导的花,通过昆虫传播花粉。花粉粒又粘又重,不容易与人体直接接触。油菜花和樱花具有风媒花和虫媒花的特征。花粉会漂浮在空气中,因此很容易引起过敏。

结合病史,这种具有明显季节性和区域性特征的过敏原对医生来说相对容易找到,但诊断更多过敏原要困难得多。除了详细的病史,还需要过敏原测试,包括皮肤测试、血清sige测试和食物挑战测试。皮肤试验包括三种试验:皮内试验、点刺试验和斑贴试验:皮内试验是向患者真皮表层注射微量过敏原;刺透试验是将过敏原滴在患者皮肤上,用刺针穿过水滴,轻轻刺透皮肤,使过敏原进入皮肤。斑贴试验是将疑似接触敏感物质涂在患者皮肤上。三种测试方法是接触有微量过敏原的病人的皮肤,看看他们是否会引起皮肤反应。从病人身上抽取血液后检测血清sige。ige是一种诱导过敏反应的免疫球蛋白。血清sige水平可以表明人体可能对某些过敏原过敏。目前,临床激发试验主要是食物激发试验,包括用于诊断或排除食物过敏的开放性、单盲或双盲安慰剂对照激发试验。

一般来说,普通人接触的过敏原主要有四种:第一种是吸入性过敏原,如尘螨、花粉、霉菌和宠物皮屑。第二种叫做食物过敏原,也就是食物。第三类是药物过敏原;第四类是接触性过敏原,如染发剂、化妆品等。在协和医院过敏科,吸入性过敏原和可摄入性过敏原是主要过敏原,可分别通过皮内试验和点刺试验进行检测。这两种产品通常可以低价检测数十种过敏原,并且是医生为大多数患者发布的初步筛查测试。然而,一些患者由于皮肤状况和服药等其他原因而无法进行皮肤测试。此时可以检测血清sige。

令人尴尬的是,协和医院最初的检测系统几年前能够检测到近300种过敏原,基本上满足了临床需求。然而,由于药物管理局体外试剂管理政策的变化,大多数试剂不能在临床上使用,因为没有获得国内批号。目前协和医院只有30多种检测项目,一些常见的过敏原,如大多数霉菌、葎草和蛋黄,都检测不到。事实上,虽然血清sige测试的价格相对较高,但对于高度过敏的患者来说,它比皮肤测试更安全。

比王良禄更尴尬的是中国西部医院耳鼻喉科过敏性疾病诊疗中心主任孟娟。近年来,她更加关注食物过敏,并接待了许多类似的病人。她告诉我协和医院至少有北京食品药品监督管理局批准的特殊住院制剂来测试和治疗病人,而且她几乎没有商业试剂可供选择。唯一的办法是通过配药程序购买谢赫医院的制剂,但已经一年多了,还在经历华西医院、谢赫医院、北京市食品药品监督管理局和四川省食品药品监督管理局的四层程序。

孟娟告诉我:“每个病人的诊断过程都是个性化的。首先应该从病史中确定。如果不确定,则需要进行点刺试验或血清特异性ige试验,或者如果不确定,则需要进行食物刺激试验,以便逐步进行诊断。”

然而,商业制剂的短缺意味着她能够进行的检测项目非常有限,所以她经常使用一些当地的方法,比如用新鲜压榨的水果和蔬菜汁制作刺痒感,甚至允许患者带白开水虾去医院制作刺痒感。然而,这种诊断方法的诊断水平与她在英国的学习经历大相径庭。由于大多数过敏反应都是由过敏原的大分子蛋白引起的,在国外,不仅有多种针对食物过敏原的血清特异性ige检测试剂,而且还能准确判断过敏原的哪个蛋白成分是过敏的(变应原蛋白成分),使得诊断和预后更加准确。例如,如果一个对鸡蛋过敏的人在国外进行过敏蛋白成分测试,医生可以知道病人是不能吃所有煮熟的鸡蛋还是可以吃一些高温烘烤的鸡蛋,这样可以给病人更准确的建议。

孟娟自己也用当地方法测试了过敏蛋白成分。她遇到一个小麦粉过敏的病人,有十多次严重的过敏反应。她每次全身皮疹、呼吸困难、失去知觉和休克,但她不知道为什么。病人在阅读了科普宣传后发现了孟娟。她的第一印象是小麦依赖锻炼来诱发严重的过敏反应,也就是说,吃小麦加锻炼会引起过敏反应。这也是协和医院在中国发现的第一种罕见的过敏性疾病。虽然已知小麦中含有的醇溶蛋白,即我们通常看到的谷蛋白,可能会引起这种过敏反应,但孟娟最终用水洗谷蛋白做了点刺试验,因为在中国由于缺乏检测试剂而没有特异性ige试验,并发现患者确实是强阳性。结合病人的症状,病人最终被诊断为对麸质过敏。

皮肤试验是检测过敏原的重要手段之一,但目前中国非常缺乏商用检测试剂(由视觉中国提供)

除了检测方法有限之外,由于中国的饮食组成复杂以及国外过敏原的差异,过敏原的发现变得更加困难。昆明医科大学第一附属医院的余咏梅此前接待过一名患者,对方明确声称自己对酱油过敏,因为每次吃酱油,他都会立即出现明显的皮肤症状和嘴唇开裂。然而,严格禁食酱油后,病人仍然经常生病。后来,咏梅和他发现自己对酱油过敏。因此,他不仅应该快速酱油,而且所有的酱油产品。

事实上,食物过敏是一个极其复杂的领域。华西医院的孟娟生了一个孩子,给人留下了深刻的印象。当这个年轻的病人3岁时,他患上了鼻炎和哮喘。当时,他在医院接受过敏原检测,发现孩子对许多食物过敏,包括鸡蛋、牛奶、西红柿、猪肉、牛肉、鱼,甚至小麦和大米。医生建议避免吃这些食物。这位母亲病倒了,去了许多医院,但她没能得到令人满意的指导。根据初步结果,她必须严格禁食上述过敏食物。到孩子6岁时,出现了一系列的问题,如生长迟缓、营养不良、贫血等,鼻炎和哮喘没有得到改善,所以孟娟的名字被改了。

孟娟查看了她的原始检测结果,发现孩子正在检测血清食物特异性igg,而不是血清特异性ige。然而,前者与食物过敏无关,是一项临床意义不大的检查。孟娟从未在英国公立医院见过用于检测过敏原的特定igg。根据欧洲和美国过敏协会的共识和指导方针,不推荐使用这种方法来诊断食物过敏。在详细询问了患者的病史并分析了血清特异性ige的结果后,孟娟当时告诉母亲,所有以前被判定过敏的东西都可以正常食用。母亲当场在诊所大声哭喊,因为全家人已经因为所谓的“过敏原”和孩子一起禁食了3年,这太痛苦了。根据后来的过敏试验,孟娟发现孩子实际上是鼻炎和尘螨过敏引起的哮喘。

像孟娟、王良禄和俞咏梅一样,在门诊也遇到了许多被诊断为“食物过敏”的病人。诊断测试形式多种多样,其中一些不知道如何找出答案。即使特定ige呈阳性,也不一定意味着过敏。王良禄给了我一个例子。北京最常见的吸入性过敏原是螨虫。当螨虫过敏患者接受特定ige检测时,相当多的人检测了虾和蟹过敏,结果是阳性的。然而,病人说吃虾和螃蟹不是问题。原因是虾、蟹和尘螨是无脊椎动物,有一种共同的蛋白质成分叫做泛过敏原(pan过敏原),这导致虾、蟹和尘螨之间的交叉反应。

王良禄还告诉我,中国人对食物过敏。最常见的食物过敏原是婴儿对鸡蛋(主要是蛋清)和牛奶的过敏。成人常见的食物过敏原包括谷物(如小麦和荞麦)、坚果、蔬菜和水果。真正的海鲜过敏是罕见的。大多数儿童的鸡蛋和牛奶过敏将在3至5岁时缓解,但他们长大后患鼻炎或哮喘的可能性高于一般人群。此外,在中国,喝牛奶引起的大多数不良反应都是不耐受的,这与过敏完全不同。前者是由体内缺乏某些酶引起的。中国最常见的牛奶不耐受是由于乳糖酶缺乏,所以牛奶不耐受的人可以喝发酵酸奶,但是牛奶过敏的人不能吃任何含牛奶的食物。王良禄接待了一个年轻人,甚至不能为他的儿子做奶粉或热牛奶。

虽然目前中国还没有关于过敏性疾病的流行病学调查数据,但协和医院过敏(变态反应)科的年门诊人次已经从20年前的3万增加到今天的10万。王良禄认为门诊人次的增加是由于患者意识的提高,但毫无疑问,这也是由于中国生活水平提高后过敏性疾病患者的增加。然而,面对越来越多的患者,王良禄和孟娟一样,往往需要回到“本土方法”推出的时代,用新鲜蔬果汁对患者进行穿刺试验,以诊断对果蔬过敏。“事实上,我们的临床诊疗水平并没有提高,而是在下降。我们感到非常遗憾。”王良禄说。

(实习医生王文静也为本文撰稿)

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